Il diabete mellito è una patologia del ricambio glucidico caratterizzata dalla contemporanea presenza di livelli plasmatici di glucoso aumentati (iperglicemia) e di glucoso escreto con le urine (glicosuria). La patologia richiede sempre un attento ed accurato controllo medico, meglio se specialistico, non solo per la diagnosi, ma anche per il periodico controllo della terapia e dell’insorgenza di complicanze. Tuttavia, il farmacista può giuocare un ruolo assai importante sia nell’indirizzare tempestivamente il paziente dal medico, quando accerti la comparsa di particolari sintomi, sia nel fornire al paziente consigli appropriati circa la terapia, i suoi effetti collaterali e soprattutto le esatte modalità dell’autosomministrazione di insulina, dei controlli periodici e spesso giornalieri che il paziente deve effettuare e dei sintomi legati al temibile rischio di crisi ipoglicemiche per sovradosaggio accidentale dei farmaci.Per poter essere in grado di svolgere tale importantissimo controllo, il farmacista deve conoscere i fondamenti patogenetici almeno dei due tipi fondamentali di diabete mellito primitivo.

La classificazione usuale suddivide il diabete in due tipi: diabete primitivo o idiopatico (le cui cause sfuggono per ora alla nostra conoscenza e che pertanto può essere diagnosticato e curato solo dopo la comparsa dei sintomi clinici) ed il diabete secondario (in questo caso, come indica il termine esiste una causa alla quale attribuire l’innalzamento dei livelli plasmatici di glucoso, pertanto il diabete è “secondario” a questa causa). Questo secondo tipo di diabete ha una frequenza molto inferiore rispetto al diabete primitivo e riconosce come cause principali quelle di seguito elencate:

a. malattie pancreatiche
b. malattie endocrine
c. assunzione di farmaci
d. anomalie dei recettori per l’insulina
e. sindromi genetiche

Pare di gran lunga più utile tuttavia, focalizzare l’attenzione sul diabete primitivo che viene a sua volta suddiviso in:
a. di tipo I o giovanile o insulino-dipendente, indicato attualmente dalla sigla inglese IDDM (insulin-dependent diabetes mellitus);

b. di tipo II o senile o non insulino-dipendente, indicato con l’ovvia sigla NIDDM.
Le caratteristiche principali dei due tipi di diabete mellito primitivo sono riassunte nella tabella seguente:
Caratteristiche generali

Il diabete di tipo I è causato dalla distruzione delle cellule beta del pancreas responsabili appunto, nell’individuo normale, della produzione di insulina. La distruzione avviene per opera del sistema immunitario del soggetto stesso (meccanismo autoimmune).
Al momento è incerto il meccanismo tramite il quale avviene l’attivazione del sistema immunitario, giuocano tuttavia un ruolo importante fattori genetici legati al sistema HLA, fenomeni infettivi di tipo virale e forse di tipo tossico.
A causa di questa patogenesi, l’individuo affetto non può utilizzare come fonte energetica nei tessuti periferici, quali il muscolo ed il tessuto adiposo, il glucoso, in quanto l’ingresso dello
zucchero nelle cellule di questi tessuti è veicolato dall’insulina. Anche nei tessuti in cui non è necessaria l’insulina per l’ingresso del glucoso nelle cellule, come il sistema nervoso centrale (SNC) ed il fegato, si osservano alterazioni dell’utilizzazione dello zucchero. Il glucoso, rimasto inutilizzato nel plasma, è responsabile di disidratazione in quanto richiama acqua dai tessuti per diluire la sua anomala iperconcentrazione nel sangue. Quando la concentrazione di glucoso
nel sangue supera la soglia di riassorbimento tubulare, lo zucchero compare nelle urine peggiorando lo stato di disidratazione per il richiamo osmotico di acqua nelle urine.
Il paziente si presenta perciò con cute secca ed asciutta ed è affetto da sete continua che lo costringe a bere spesso (polidipsia) con aumentata frequenza della diuresi (poliuria).
Se questi segni vengono sottovalutati, il paziente lamenta successivamente nausea, spesso accompagnata da dolori addominali e vomito che peggiora lo stato di disidratazione con perdite ulteriori di elettroliti. Il paziente presenta anche un caratteristico odore di acetone nell’alito a causa dei fenomeni scatenati dalla contro-regolazione messa in campo dall’organismo. Infatti, non
potendosi utilizzare il glucoso come fonte di energia, il glucagone, ormone “complementare”
all’insulina, attiva la demolizione di lipidi e proteine come fonti di energia alternativa e questo provoca una eccessiva produzione di corpi chetonici utilizzabili, ad esmpio a livello del SNC in alternativa al glucoso. L’eccessiva produzione di corpi chetonici provoca il caratteristico odore dell’alito, ma soprattutto abbassa il pH del sangue portando il paziente in stato di acidosi
che favorisce l’insorgenza di coma (coma cheto-acidosico).
Il diabete può in qualche caso esordire proprio con un coma cheto-acidosico, in genere in concomitanza con un’infezione o un trauma. Più spesso, tuttavia, si osserva una progressione dei sintomi che iniziano con irritabilità, diminuzione della capacità di concentrarsi e, nei ragazzi in età scolare, calo del rendimento scolastico. È essenziale in questi casi non sottovalutare la sensazione
di sete continua e la poliuria che sono i sintomi cardine per la diagnosi tempestiva.

È evidente che, a causa della patogenesi sopraddescritta, l’unica terapia per l’IDDM è la somministrazione di insulina. Il paziente o, se bambino, i suoi genitori, vengono istruiti a praticare l’autosomministrazione per la via sottocutanea di insulina. Questa è ora agevolata da numerosi ausili terapeutici che il farmacista deve saper illustrare e consigliare; essi sono pertanto descritti in
dettaglio più avanti. È inoltre essenziale che il farmacista conosca la durata media nel sangue dei vari tipi di insulina presenti sul mercato ed i vantaggi e svantaggi delle nuove insuline sintetiche caratterizzate dalla breve latenza dell’effetto ipoglicemizzante.

Il diabete senile corrisponde alla forma che si manifesta con incidenza tipicamente famigliare,
per cui si ipotizza una ereditarietà, alla quale si sovrappongono, nel corso della vita del soggetto, altri fattori di varia natura che rendono manifesta una tendenza latente. Fra questi fattori quelli attualmente considerati più importanti sono l’iperalimentazione (infatti alcune statistiche indicano
che il 50-80% dei diabetici adulti sono soggetti in sovrappeso), le gravidanze ripetute, gli stress fisici ed emotivi ed i traumi. È importante ricordare che anche l’assunzione di alcuni farmaci può contribuire a rendere clinicamente evidente un diabete silente; i farmaci capaci di produrre questo
effetto sono: i diuretici, in particolare tiazidici, la difenilidantoina ed i beta-bloccanti.
I soggetti affetti da NIDDM, al contrario dei soggetti con diabete di tipo I, non hanno in genere carenza di insulina nel sangue, anzi in qualche caso, come riportato in Tabella, il livello plasmatico di insulina è aumentato. Quello che spesso è carente, sono i recettori per l’ormone sui tessuti periferici come il muscolo ed il tessuto adiposo, oppure questi recettori non risultano avere una
normale capacità di legare l’insulina. A questo fenomeno è stato dato il nome di insulino-
resistenza; essa può dar luogo a quadri simili a quelli descritti per l’IDDM, tuttavia il loro esordio è molto più subdolo e protratto nel tempo.

Trattandosi, come descritto, di una progressiva slatentizzazione della malattia, per lungo tempo il paziente può non essere, o essere scarsamente, sintomatico. In un primo tempo si potrà avere un progressivo aumento dell’appetito con predilezione per i cibi contenenti zuccheri; in genere il paziente è iperattivo e può trascurare piccoli disturbi come il prurito, la comparsa di dermatosi,
spesso recidivanti, la maggiore affaticabilità, la comparsa di cistiti, congiuntiviti, dolori articolari e disturbi della vista. In genere compaiono infine la poliuria e la polidipsia che facilitano la diagnosi; tuttavia molto spesso il paziente si allarma prima della comparsa di questi sintomi perché, nonostante l’iperalimentazione, inizia a dimagrire e si sente sempre più stanco. Il coma in

genere non si osserva perché, i sintomi descritti, se correttamente inquadrati, anticipano la diagnosi.